U NGUYÊN BÀO NUÔI, CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
1. KHÁI NIỆM
U nguyên bào nuôi là những khối u có nguồn gốc rau thai. U có nhiều dạng: từ dạng có xu hướng ác tính như chửa trứng xâm lấn, đến những dạng ác tính như ung thư nguyên bào nuôi, u nguyên bào nuôi vùng rau bám và u nguyên bào nuôi dạng biểu mô.
Điều lưu ý là không nhất thiết lần mang thai cuối cùng dẫn tới phát sinh u.
2. CHẨN ĐOÁN
2.1. Lâm sàng
- Tiền sử: chửa trứng được coi là yếu tố nguy cơ hàng đầu dẫn tới u nguyên bào nuôi, trong đó đa số xuất hiện u nguyên bào nuôi sau chửa trứng toàn phần (70%). Bệnh thường xuất hiện trong 4 tháng đầu sau nạo thai trứng.
- Triệu chứng cơ năng
+ Nhiều khi không có dấu hiệu gì bất thường, ngoại trừ có thể ra máu kéo dài sau đẻ hay sau nạo phá thai.
+ Các dấu hiệu di căn như khó thở, đau đầu.
- Triệu chứng thực thể
+ Ra máu âm đạo: là dấu hiệu hay gặp nhất
+ Tử cung lớn hơn bình thường. Mật độ tử cung mềm, co hồi tử cung kém. Nhưng nhiều trường hợp tử cung vẫn có thể bình thường
+ Có thể thấy nhân di căn ở âm đạo, âm hộ màu tím sẫm, thường ở mặt trước âm đạo.
2.2. Cận lâm sàng
- PhCG: nồng độ phCG tăng trở lại sau chửa trứng là dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán sớm bệnh u nguyên bào nuôi.
- Siêu âm và siêu âm Doppler cơ tử cung và động mạch tử cung có thể thấy những khối u trong cơ tử cung, xâm lấn vào lớp cơ tử cung và tăng sinh mạch máu, đồng thời siêu âm giúp phát hiện các ổ di căn tại gan, thận.
- Chụp X quang lồng ngực để tìm nhân di căn tại phổi
- Chụp CT scanner và MRI: phát hiện nhân di căn não,gan, di căn xương.
- Chọc dò nước não tuỷ nếu nghi ngờ di căn tủy sống hay người bệnh có biểu hiện bệnh lý tủy.
- Sinh thiết: sinh thiết các tổn thương là cần thiết nhưng không làm nếu người bệnh có nguy cơ xuất huyết nặng.
- Chẩn đoán giải phẫu bệnh
+ Đại thể: tử cung to hơn bình thường, kích thước thay đổi tùy thuộc vào mức độ tổn thương. Mặt ngoài nhẵn trừ khi u phát triển ra thanh mạc hoặc gây thủng tử cung. Khối u ở tử cung có kích thước thay đổi, phá hủy cơ tử cung tạo ổ màu đỏ thẫm, hoại tử, chảy máu lẫn các vùng mô màu vàng nhạt, không thấy các nang trứng. Có thể phát hiện thấy các nhân di căn ở âm đạo.
+ Vi thể: mô u cho thấy vùng hoại tử huyết rất rộng, phá hủy cơ tử cung với sự hiện diện của các nguyên bào nuôi ác tính (cả hợp bào nuôi và đơn bào nuôi ác tính). Không thấy gai rau, không thấy phản ứng của mô đệm, hầu như không thấy tế bào rụng.
2.3. Chẩn đoán xác định
- Chẩn đoán bệnh u nguyên bào nuôi dựa vào định lượng phCG sau nạo trứng: + Nồng độ phCG lần thử sau cao hơn lần thử trước
+ Nồng độ phCG sau 3 lần thử kế tiếp không giảm (giảm dưới 10%)
+ Nồng độ phCG >20 000 UI/L sau nạo trứng 4 tuần + Nồng độ phCG >500 UI/L sau nạo trứng 8 tuần + Nồng độ phCG >5 UI/L sau nạo trứng 6 tháng
- Giải phẫu bệnh tử cung cho thấy có u nguyên bào nuôi.
2.4. Phân loại
Theo phân loại của Tổ chức Y tế thế giới (2003), bệnh u nguyên bào nuôi gồm:
+ Chửa trứng xâm lấn (Invasive mole) là dạng có chửa trứng có xu hướng ác tính + Ung thư nguyên bào nuôi(Choriocarcinoma)
+ U nguyên bào nuôi vùng rau bám (Placental site trophoblastic tumour)
+ U nguyên bào nuôi dạng biểu mô (Epithelioid trophoblastic tumour)
Phân loại các yếu tố tiên lượng u nguyên bào nuôi theo WHO (2006)
Điểm
Yếu tố tiên lượng
Điểm
0
1
2
4
Tuổi (năm)
< 40
> 40
Tiền sử sản khoa
Chửa trứng
Sây,nạo thai
Thai đủ tháng
Số tháng từ lân có thai cuối đến lúc điều trị (tháng)
< 4
4 - < 7
7 - < 13
> 13
phCG (IU/1)
< 103
103 - 104
104 - 105
> 105
Kích thước khối u(cm)
3 - 5
> 5
Vị trí di căn
Phổi
Lách, thận
Ruột
Gan, não
Số lượng nhân di căn
1 - 4
> 4 - 8
> 8
Điều trị hoá chất trước đó
Đơn hoá chất
> Hai hoá chất
Cách điều trị dựa vào điểm tiên lượng:
Điểm 0 - 6: gguy cơ thấp ^ khởi phát điều trị đơn hóa chất.
Điểm > 7: nguy cơ cao ^ khởi phát điều trị đa hóa chất
3. ĐIỀU TRỊ
3.1. Hóa trị liệu
- Đơn hóa trị liệu:
Chỉ định cho nhóm có nguy cơ thấp: bệnh ở giai đoạn I, II, hoặc III với điểm tiên lượng theo WHO < 7 điểm.
MTX 0,4mg/kg tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch trong 5 ngày nhắc lại sau 12-14 (7-9 ngày).
MTX 1mg/kg tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch ngày 1,3,5,7. Axit foclic 0,1mg/kg tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch ngày 2,4,6,8 nhắc lại sau 15 - 18 ngày (7-9 ngày).
Dactinomycin 10mcg/kg/ngày tĩnh mạch ngày 1 -5. Chu kỳ 14 ngày
- Đa hóa trị liệu:
Chỉ định cho nhóm có nguy cơ cao: bệnh ở giai đoạn I, II hoặc III mà có điểm tiên lượng theo WHO > 7 hoặc bệnh ở giai đoạn IV.
Phác đồ khởi đầu là EMA-CO. Nếu xuất hiện kháng hóa chất thì chuyển sang phác đồ EMA-EP và sau đó là BEP hoặc paclitaxel + cisplastin/ etoposide...
- Chống chỉ định điều trị hóa chất: dị ứng với một trong các thành phần của thuốc; suy thận, suy gan nặng; nghiện rượu; bệnh hệ thống tạo máu (suy tuỷ, giảm bạch cầu...); đang nhiễm khuẩn; loét đường tiêu hoá; vết thương vừa mổ.
- Tác dụng không mong muốn: tác dụng phụ thường gặp là nôn, buồn nôn, khó nuốt, loét miệng, viêm họng, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, loét đường tiêu hoá, rụng tóc, viêm thận, viêm gan.
- Theo dõi biến chứng: làm các xét nghiệm đánh giá công thức máu, creatinin, BUN, SGOT và SGPT.
- Sau khi hCG âm tính thì tiếp tục điều trị thêm 1 - 3 đợt hóa chất.
3.2. Xạ trị:
Chỉ định cho các khối di căn có nguy cơ chảy máu nghiêm trọng chưa thể phẫu thuật được.
3.3. Phẫu thuật:
Cắt tử cung cho các trường hợp kháng hóa chất, loại bỏ khối di căn tồn tại ở phổi, gan.
4. THEO DÕI SAU ĐIỀU TRỊ U NGUYÊN BÀO NUÔI
Khám lâm sàng
Định lượng phCG 2 tuần một lần trong vòng 3 tháng sau đó mỗi tháng một lần đến 12 tháng và 6 tháng một lần đến 5 năm.